Cette synthèse a été présentée ce jour à l’occasion d’une conférence de presse du Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale.
Les débats du groupe 3 consacrés au thème de l’accueil et de l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie ont été conduits entre les mois de février et juin 2011. Le groupe été modéré par Mme Evelyne Ratte, conseiller-maître à la Cour des comptes dans le cadre du débat national sur la dépendance initié par la ministre des solidarités et de la cohésion sociale.
Le groupe s’est réuni 8 fois en réunion plénière et 6 fois en formation technique. Les débats se sont déroulés dans un climat constructif et de compréhension mutuelle des positions, parfois divergentes, des uns et des autres.
Le travail du groupe 3 s’est organisé autour de 4 thèmes :
a) L’état des lieux de l’offre de services tant à domicile qu’en institution et les propositions recueillies pour organiser et améliorer cette offre
Il ressort d’abord des débats que l’état des lieux quantitatif de l’offre est difficile à établir de façon totalement fiable en raison de l’absence de systèmes d’information partagés entre les différents régulateurs des dispositifs (DGCS, ARS, CNSA, conseils généraux). La définition des besoins futurs suppose une amélioration sensible des bases de données.
Cependant, il apparaît que, compte tenu des changements culturels générationnels et des possibilités accrues de rester à domicile dans des conditions dignes, 80% des personnes âgées ont exprimé leur souhait de rester chez elles le plus longtemps possible. Il faut donc accompagner ce mouvement de fond par le développement des services d’aide et de soins à domicile.
L’aide à domicile apparaît aujourd’hui comme un secteur complexe à réguler, en raison de la diversité des financements et des régimes juridiques applicables. C’est un secteur qui, alors qu’il est en forte croissance, connaît des difficultés de structuration, de régulation et de financement.
L’offre d’hébergement en institution, davantage structurée, s’est quant à elle améliorée en termes de volume et de qualité de prise en charge sous l’impulsion de politiques publiques volontaristes.
Les derniers plans pluri annuels ont ainsi permis, entre 2007 et 2010, la création de 41 000 places nouvelles et la médicalisation de première génération de 99% des places d’EHPAD. L’offre en établissement est centrée sur les EHPAD, laissant de côté l’hébergement intermédiaire entre le domicile et la maison de retraite ainsi que les structures de répit, très importantes pour les aidants, que sont les accueils de jour et l’hébergement temporaire.
C’est pourquoi le groupe de travail recommande de privilégier une politique publique en faveur du soutien à domicile avec la mise en place d’un plan national de modernisation de ce secteur. Les membres du groupe de travail ont longuement débattu des solutions envisagées sans trouver d’accord, mais tous sont prêts à une large concertation et demandent la réouverture rapide des débats sur l’évolution des modes de régulation et de tarification de ce secteur.
L’offre en hébergement semble satisfaisante quantitativement mais elle doit être mieux répartie territorialement. Il est donc préconisé d’une part, de favoriser l’offre d’hébergement intermédiaire et des structures de répit, dont le développement doit être accéléré dans un cadre rénové prenant mieux en compte les besoins du couple « aidant/aidé ». D’autre part, de remplacer la logique « descendante » actuelle définissant les besoins depuis le niveau central par une logique « ascendante » qui s’appuierait sur les expertises locales des ARS et des conseils généraux. La définition des besoins et sa régulation territoriale doivent être basées sur les futurs schémas régionaux d’organisation sociale et médico-sociale et prendre en compte, territoire par territoire, tous les aspects de l’offre : répartition domicile/établissement, gamme de l’offre d’hébergement, articulation de l’offre sanitaire et médico-sociale, critères socio-démographiques de la population âgée… Elle devra prendre en compte également l’évolution probable de répartition actuelle entre le maintien à domicile et l’institutionnalisation de 60%/40% qui peut sans doute encore évoluer vers un équilibre comme en Allemagne de 70%/30%.
b) Le parcours coordonné de la personne âgée en perte d’autonomie
Soutien à domicile ou hébergement en établissement, l’élément clé d’une prise en charge de qualité, adaptée aux besoins des personnes âgées, est le décloisonnement de l’offre et la construction d’un parcours continu, individualisé, et coordonné autour de la personne âgée. Le rapport insistera sur la nécessité d’un parcours fluide, sans rupture de prise en charge, avec des passages facilités du maintien à domicile à l’institution, ainsi qu’entre les différents types d’hébergement et entre les secteurs sanitaire et médico-social. L’hospitalisation, réalisée souvent en urgence, doit faire l’objet une réflexion particulière afin d’être mieux anticipée voire évitée.
Ainsi, la coordination de tous les acteurs doit maintenant devenir une réalité par le biais d’une instance dédiée et/ou par une mise en réseau intégrée des intervenants s’appuyant sur un acteur déjà existant sur le terrain et reconnu par tous, quel qu’il soit : CLIC, MAIA, institution départementale, établissement de santé, professionnels libéraux en charge du soin…La coordination demande une prise de conscience de tous les acteurs sur les nécessités de travailler ensemble et de se reconnaître comme participant à une chaîne unique de prise en charge de la personne âgée.
c) Qualité et métiers de la dépendance
L’amélioration de l’information de la personne âgée et de ses proches est un autre enjeu important. Face à des dispositifs complexes et cloisonnés, les personnes âgées et leurs familles sont souvent démunies. L’absence de lisibilité met à mal le principe de liberté de choix puisque ce dernier est limité dans les faits par un manque d’informations et de compréhension du système.
Le choix est donc loin d’être éclairé. C’est pourquoi, il est impératif de mettre en place des référentiels de coûts et de qualité, qui seront rendus publics. Ces référentiels permettront à la personne âgée d’être informée et de faire un vrai choix « coût/qualité », et aux autorités tarificatrices de mieux réguler l’offre et contrôler la qualité des prestations.
L’amélioration de la qualité repose fortement aussi sur un taux d’encadrement accru, la professionnalisation des intervenants et des formations enrichies.
d) Tarification, coût et reste à charge
Au-delà des difficultés rencontrées face à un dispositif marqué par les cloisonnements, c’est le reste à charge en établissement qui pèse le plus sur les personnes âgées et leurs familles. En moyenne de 1 500€/mois, il résulte à 90% du coût de plus en plus élevé de l’hébergement. Ce dernier n’est en effet pas socialisé comme le sont les dépenses de dépendance ou de soin. Il convient donc à la fois de mieux solvabiliser la dépense d’hébergement par une éventuelle refonte tarifaire qui suscite le débat et une politique volontariste d’aide à l’investissement, et d’agir sur les coûts afin de rechercher une plus grande efficacité du secteur. Ainsi, il est proposé par le groupe de mieux solvabiliser la dépense d’hébergement par une réforme tarifaire consistant à basculer un certain nombre de coûts (AS/AMP, dépenses d’animation…) de la section hébergement sur les sections dépendance et soins. Par ailleurs, certains offreurs réfléchissent aux moyens de diminuer les coûts par une plus grande aide publique à l’investissement, une standardisation de la construction et des efforts sur la rationalisation de l’organisation interne des EHPAD.
D’une manière générale, les débats font apparaître :
- une concurrence forte entre les associations et le secteur privé autour de l’aide à domicile,
- un co-pilotage difficile du domaine par l’Etat et les conseils généraux. Les acteurs sont attentifs quant aux conséquences que la mise en place des ARS pourrait avoir sur l’amélioration de ce co-pilotage du point de vue de la personne âgée.
- un consensus pour considérer l’objectif de la coordination autour de la personne âgée comme un élément clé de l’amélioration de la prise en charge de la perte d’autonomie.
Source : Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale
Cet article a été publié par la Rédaction le