Prise en charge chirurgicale des personnes âgées dépendantes : un challenge thérapeutique d’actualité

A l’occasion du 9ème Congrès de la Fondation de l’Avenir, qui s’est tenu le 8 décembre à l’Institut Mutualiste Montsouris, la question de la prise en charge chirurgicale des personnes âgées dépendantes a été abordée au travers d’interventions et d’une table ronde.

45% des interventions chirurgicale en hôpitaux et cliniques concernent des personnes âgées dépendantes. Pour le Professeur Georges Mantion, spécialiste de la greffe du foie et président de l’Académie Nationale de Chirurgie, « la prise en charge chirurgicale des personnes âgées est un challenge thérapeutique d’actualité ».

Evaluer davantage les bénéfices et les risques de l’intervention en faveur du patient âgé

Lorsque le médecin aborde le problème de la chirurgie chez le sujet âgé, il y a plusieurs cas de figure : « Est-ce une chirurgie urgente et vitale ou une chirurgie programmée ? Le sujet âgé est-il vigoureux, en bonne santé, ou fragile et dépendant ? », indique le Docteur Christiane Verny, responsable de l’unité de gériatrie aiguë du CHU de Bicêtre.

« Les personnes âgées dépendantes ont des comorbidités liées à leur âge et des handicaps qui peuvent être moteurs ou psychiques. Le chirurgien doit donc renforcer particulièrement son évaluation du rapport bénéfice/risque de l’intervention. L’indication doit être encore plus soutenue que pour une personne non âgée et non dépendante. La questions est de savoir si l’intervention va apporter plus d’avantages que d’inconvénients au patient », affirme quant à lui le Professeur Xavier Cathelineau, chef du département d’urologie de l’institut mutualiste Montsouris à Paris.

Deux aspects majeurs sont à prendre en compte par le chirurgien :

• le problème de syndrome confusionnel post-opératoire,
• les complications propres à la chirurgie qui auront un impact fonctionnel pour le patient.

« Le syndrome confusionnel post-opératoire dû à l’âge et les syndromes démentiels existants sont très présents chez les personnes âgées. Or, ce syndrome confusionnel peut doubler le nombre de décès dans les mois suivant l’intervention et doubler la nécessité d’une admission dans une institution appropriée. Quant à l’intervention, elle peut aggraver le syndrome confusionnel du patient s’il est déjà existant et multiplier par 10 l’émergence d’un syndrome démentiel s’il n’existait pas avant », insiste le Pr Xavier Cathelineau.

Vers une médecine collaborative

Pour le Professeur Philippe Denormandie, responsable de l’unité de neuro-orthopédie adulte à l’hôpital Raymond Poincaré, à Garches et directeur général adjoint du groupe Korian, « les personnes âgées sont fragiles et ont des parcours de vie importants. Avant d’opérer, le médecin doit s’inquiéter de ce qu’elles souhaitent et de ce qu’elles attendent de l’intervention. L’environnement du patient âgé compte également, à savoir les proches. Leur adhésion psychologique à l’intervention est aussi très importante. En effet, la famille a un réel impact sur le consentement de la personne âgée. Cette dernière ne souhaite pas décevoir son entourage ; si un membre de la famille émet un doute sur l’intervention, le patient va se ranger à son avis, même si ce n’est pas ce qu’il souhaitait au départ. Le consentement doit se construire, ce qui est compliqué pour le médecin.»

« Les chirurgiens sont là pour donner leur avis, mais pas seulement. Ils doivent absolument intégrer toutes les répercussions qu’aura l’opération et trouver le meilleur traitement pour le patient », indique le Pr Xavier Cathelineau.

La qualité de la prise en charge est une question cruciale

La qualité de la prise en charge est cruciale pour les sujets âgés, que ce soit pendant l’hospitalisation comme après, à leur retour à domicile. Si la chirurgie est l’option retenue pour traiter la personne âgée, le Pr. Xavier Cathelineau insiste sur deux points essentiels :

• Réduire au maximum le séjour d’hospitalisation et privilégier l’ambulatoire dès que possible. « Cela réduit le risque de survenue ou d’aggravation du syndrome confusionnel et diminue les problèmes liés à la nutrition, à la rétention urinaire… », explique le Pr Xavier Cathelineau.
• Accompagner le patient pendant et après son hospitalisation. Pour le Pr X. Cathelineau, « il faut jouer sur la qualité de la prise en charge. Pendant l’hospitalisation, le patient est suivi et accompagné d’un point de vue médico-chirurgical et il dispose d’un kinésithérapeute, d’un rééducateur, d’un psychologue…, spécialistes indispensables à la prise en charge globale du patient âgé. Pour le retour à domicile, le médecin traitant doit assurer impérativement le suivi car il est le relai entre la famille et le patient au quotidien. L’accompagnement doit perdurer à la sortie de l’hôpital. »

« Le monde du handicap a été un peu marginalisé, mais les personnes âgées sont une transition extraordinaire pour faire évoluer la médecine. Il faut voir la médecine autrement que l’acte en lui-même et adapter chaque intervention, à chaque personne », ponctue le Pr. Philippe Denormandie.

Les intervenants de la table ronde

• Docteur Christiane Verny, responsable de l’unité de gériatrie aigüe – CHU de Bicêtre, membre du comité scientifique de la fondation Paul Bennetot (Matmut)
• Professeur Xavier Cathelineau, chef du département d’urologie – Institut Mutualiste Montsouris – Paris
• Professeur Philippe Denormandie, responsable de l’unité de neuro-orthopédie adulte – Hôpital Raymond Poincaré – Garches et directeur général adjoint du groupe Korian
• Professeur Patrice Dehail, chef de service du service de médecine physique et de réadaptation, pôle neurosciences cliniques – CHU de Bordeaux
• Docteur Ivan Philip, anesthésiste – Institut Mutualiste Montsouris – Paris
• Professeur Georges Mantion, spécialiste de la greffe du foie et président de l’Académie Nationale de Chirurgie.