Débat national sur la dépendance : Synthèse des travaux du groupe de travail « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées »

Cette synthèse a été présentée ce jour à l’occasion d’une conférence de presse du Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale.

En dépit de difficultés conventionnelles et de statistiques manquantes, les surcoûts de la dépendance peuvent être estimés à près de 34 Md€ ; ils sont couverts à environ 70% par la puissance publique (24 Md€). La couverture de la dépendance apparaît par conséquent relativement importante en France ; une comparaison internationale confirme ce constat d’un socle public puissant.

Au niveau individuel, l’étude des restes à charge (RAC : Le reste à charge est la différence entre les montants tarifés par les établissements et les aides publiques) révèle les éléments suivants :

• à domicile, il existe des différences très marquées de taux d’effort entre les GIR 1 et 2 et les GIR 4, au détriment des premiers ; par ailleurs, les dépenses exposées au-delà des plafonds de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) ne sont pas connues avec précision ;
• en établissement, le RAC moyen s’élevait en 2007 à 1 468 € par mois, avec une dépense individuelle brute de 1 938 € par mois, et une aide publique totale moyenne de 470 € (soit un quart de la dépense) ; le reste à vivre (RAV : Le reste à vivre est la différence entre le revenu de la personne et son RAC) des résidents apparaissait, en moyenne, globalement négatif (261 € par mois).

Plusieurs éléments relevés par le groupe permettent toutefois d’affiner ce diagnostic :

• les personnes les plus modestes bénéficient d’un RAV positif lorsqu’elles bénéficient de l’Aide sociale à l’hébergement (ASH) ; au moins égal à 1% du minimum vieillesse annuel (85 € par mois) ;
• il conviendrait en toute rigueur de retirer du RAC en établissement les dépenses de « gîte et de couvert », qui auraient de toute façon été exposées par la personne âgée quel que soit son lieu de vie et son niveau de dépendance ;
• enfin, la durée où le RAV est négatif est, statistiquement, limitée dans le temps ; ainsi, pour une dépendance moyenne de deux ans, les besoins moyens de financement s’établissent en moyenne à 3 132 € par an, soit 6 264 € pour deux années.

L’APA et l’ASH sont les deux aides publiques les plus emblématiques :

• l’APA, d’un coût de 5,2 Md€, est perçue par 1,2 millions de personnes :
• les taux de saturation des plans sont élevés en GIR 1 et 2 (Les plans d’aide sont dits « saturés » dès lors que leur montant est égal au plafond prévu par GIR);
• la forte croissante de l’APA (+7,3% par an depuis 2003) s’explique pour l’essentiel par la croissance du GIR 4 (+9,1% par an) ;
• il existe de fortes disparités dans la gestion et l’attribution du GIR 4 ; celui-ci caractérise des situations de dépendance sensiblement différentes, et apparaît insuffisamment précis ;
• le patrimoine n’est que faiblement pris en compte dans le calcul de l’aide ;
• le financement de l’APA repose actuellement à plus de 70% sur les départements.

• l’ASH, qui donne lieu à obligation alimentaire et à récupération sur succession, et dont le coût est estimé à 1,2 Md€, est très mal connue. De ce fait, le groupe n° 4, en partenariat avec l’ADF, a lancé une enquête pendant ses travaux auprès des conseils généraux, dont 51 ont répondu. Cette enquête apporte des éléments nouveaux au débat :
• les sommes récupérées sur les obligés alimentaires représentent en moyenne 68 € par mois en 2010, avec de fortes disparités départementales ; par exemple, tous les obligés alimentaires identifiés ne se voient pas demander une participation ;
• les taux d’effort des obligés alimentaires sont en moyenne plutôt faibles, proportionnels aux revenus et à la taille de la famille. En général, les ménages aux revenus les plus faibles ne sont pas soumis à l’obligation alimentaire ;
• concernant la récupération sur succession, les montants récupérés sont relativement faibles, avec là aussi de fortes disparités départementales ;
• au total, les bénéficiaires de l’ASH sont donc en majorité des personnes avec très peu de patrimoine et de faibles revenus, ce qui est relativement cohérent avec l’objectif poursuivi par cette aide.

Enfin, le groupe a constaté la faiblesse des données concernant la connaissance du mode de financement du reste à charge des personnes âgées dépendantes et de leurs familles (épargne, vente de la résidence principale, solidarité intergénérationnelle, assurance dépendance etc…). L’assurance dépendance, quelle que soit sa forme, ne remplit actuellement qu’une fonction solvabilisatrice modeste ; par ailleurs, ce produit reste largement perfectible, notamment du point de vue du consommateur.

Si la stratégie de couverture de la dépendance des personnes âgées constitue un enjeu majeur de politique publique, elle ne peut être que la réponse à la conception philosophique que l’on se fait de la solidarité nationale, de la place de la famille, et du rôle de la puissance publique.

De ce fait, le groupe n° 4 a cherché à faire apparaître des scénarios d’évolution philosophiquement cohérents, et à traduire leurs implications financières et organisationnelles.
Il a ainsi étudié trois scénarios d’évolution du système actuel, qui correspondent à trois conceptions différentes de la solidarité nationale :

1. une consolidation du système actuel ;
2. un système où l’assurance maladie prendrait à sa charge les dépenses ;
3. un système où l’assurance privée remplacerait à terme les dépenses d’APA.

Quel que soit le scénario retenu, le groupe a souligné de manière unanime le besoin de réaliser des gains de productivité pour ne pas trop accroître, à l’avenir, les charges financières des familles et de la puissance publique.
Ceux-ci doivent intervenir tant à domicile (meilleure organisation des offreurs, contrôle de l’APA, télédéclaration etc…) qu’en établissement ; de même, une amélioration du parcours de soin devra être recherchée.

> Premier scénario :

Dans le premier scénario, plusieurs pistes visant à consolider le système actuel, de manière à le rendre plus juste et plus efficient, ont été examinées. Ce scénario est privilégié par une très grande majorité des membres du groupe.

À domicile, plusieurs pistes ont été étudiées :

• augmentation des plafonds de l’APA, et meilleure prise en compte de l’évolution du coût des facteurs dans le niveau des plafonds ;
• compte tenu des contraintes pesant sur les finances publiques, certains membres du groupe ont plaidé pour que l’APA soit mieux ciblée et gérée de manière plus efficiente. Plusieurs mesures, qui ne modifient pas radicalement la philosophie du système actuel et ne dégradent pas la situation des personnes fragiles, ont ainsi été instruites.

En établissement, différentes modalités de réduction du RAC –exclusives l’une de l’autre- ont été envisagées ; il conviendra d’en mesurer précisément les avantages et les inconvénients. La piste d’une modification des sections tarifaires en établissement, qui aurait pour conséquence d’accroître la charge de l’assurance maladie de plusieurs milliards d’euros, et qui réduirait les RAC sans être ciblée sur les personnes les plus modestes, a été très débattue mais a été écartée par une majorité de membres du groupe.

Concernant l’ASH, certains membres du groupe ont proposé de rendre le système plus juste via l’introduction d’un barème national et l’exclusion des petits enfants du champ de l’obligation alimentaire.

Enfin, le groupe a manifesté son intérêt pour l’instauration d’un « bouclier-dépendance », et recommande qu’une expertise approfondie soit conduite à son sujet.

Concernant le recours à l’assurance :

• la piste d’une assurance obligatoire est écartée. Une diffusion multi-supports, avec adhésion facultative, a donc été privilégiée, tout comme le recours à l’épargne accumulée via l’assurance-vie ;
• pour populariser l’assurance-dépendance, la puissance publique pourrait mieux réguler les contrats actuels afin de les rendre réellement attractifs et protecteurs des intérêts des souscripteurs. Plusieurs mesures techniques ont été étudiées, dont le respect par l’assureur pourrait se traduire par l’attribution d’un label public de qualité ;
• en revanche, un éventuel encouragement financier à la diffusion des contrats d’assurancedépendance pourrait être très coûteux pour les finances publiques.

Concernant les recettes, les membres du groupe ont passé en revue les principales pistes mentionnées dans le débat public. Sans s’engager sur les recettes à retenir, le groupe a choisi de délibérer sur des principes d’action, et de procéder à une analyse des recettes évoquées.

> Deuxième scénario

Dans le second scénario, le groupe n° 4 a étudié un dispositif public de sécurité sociale, qui reposerait sur une assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition. Afin de se traduire par une amélioration de la situation des personnes âgées dépendantes, ce scénario repose sur une dépense publique supplémentaire d’au moins 10 Md€.

Concernant les prestations servies, plusieurs calibrages sont possibles, tant sur la nature de la prestation que de la prise en compte du revenu.

> Troisième scénario

Dans le troisième et dernier scénario, le groupe n° 4 a étudié un schéma d’assurance dépendance universelle au premier euro à partir d’une analyse de la politique adoptée à Singapour et d’éléments sur la transposition d’un schéma de ce type en France.

Ce modèle, qui se traduirait par l’institution d’une assurance universelle, obligatoire et en capitalisation, a la caractéristique de substituer à terme les primes d’assurance à la dépense publique d’APA. Il se traduit toutefois à court terme par une dépense publique supplémentaire afin d’aider les ménages à souscrire à cette assurance.

> Consulter le rapport complet des travaux du groupe de travail « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées »

Source : Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale