Il n’est pas toujours facile de déchiffrer les formules de mutuelle santé, surtout ces fameux pourcentages de remboursements par prestation. Voici quelques clés pour tout comprendre et bien choisir votre complémentaire…
Tout commence par la base de remboursement…
Consultation, hospitalisation, optique, dentaire… la Sécurité Sociale rembourse en partie vos frais de santé en fonction de la « base de remboursement » ou BR. Cette base correspond à un pourcentage variant selon l’acte en question.
La partie non remboursée est le Ticket Modérateur : cette somme restant à votre charge peut être importante, d’où la nécessité de vous protéger à travers une mutuelle santé. Pour bien choisir, bien comparer, vous devez maîtriser les pourcentages de remboursements appliqués…
Les pourcentages en exemples
Les contrats de complémentaire santé expriment les remboursements en euros ou en pourcentages : 100%, 200%, 300%, 400%….
Si vous choisissez une mutuelle remboursant les consultations à 100%, vous pensez être remboursé à 100%. C’est faux. Pourquoi ? Parce que les éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge.
BON À SAVOIR
Lorsqu’ils sont adhérents au Contrat d’Accès aux Soins (CAS), les médecins généralistes et spécialistes s’engagent à une meilleure prise en charge des patients à travers :
- la limitation des dépassements d’honoraires,
- l’absence de dépassement d’honoraires pour les patients éligibles à l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS).
- La mise en place d’un pourcentage d’activité à tarif opposable (sans dépassement).
Ainsi, dans le cadre du contrat responsable, les dépassements d’honoraires pratiqués par des médecins signataires CAS sont mieux pris en charge que ceux pratiqués par les non adhérents.
Les exemples ci-dessous sont basés sur la consultation de médecins adhérents au CAS.
Dans le cas d’un remboursement à 400% du BR, le calcul est le même : vous multipliez le tarif conventionné par 4 et vous obtenez le montant maximum remboursé. Le principe est identique pour tous les pourcentages indiqués dans votre formule. Notons que les pourcentages les plus élevés s’appliquent aux frais de santé les plus coûteux (prothèses dentaires, prothèses auditives, optique, etc).
Bien choisir sa complémentaire santé…
Vous pouvez choisir une mutuelle santé en fonction du pourcentage indiqué, à l’image de cette solution attractive proposant 3 options au choix, soit 3 paliers de garanties différents.
Comprendre les pourcentages appliqués aux prestations est essentiel pour faire le bon choix. Consolider les postes les plus chers ou dont vous avez le plus besoin est la solution pour obtenir un contrat 100% sur mesure.
Pour aller plus loin, visionnez cette vidéo.
Cet article a été publié par la Rédaction le
C’est bien sauf que vous avez fait une erreur dans votre tableau d’exemple côté 100% vous avez marqué 300% Oups !
Oui effectivement, peut être aussi une petite erreur dans le reste à charge pour la mutuelle à 100%. (24.60 ?)
Mais je pense que tout le monde aura rectifié. Par contre, j’ai des lacunes et je me pose la question du 1 € forfaitaire intégré ou non d’habitude dans la BR ? ( 28 € dans cet exemple). A bientôt.
Régis
Bonjour,
Je ne comprends pas très bien le tableau :: Comment peut-on être remboursé de 36,40 € (8,40 + 28) et avoir un reste à charge, si la securité sociale prend en charge 70 % de 28 soit 19,60€ . Au total, cela fait 19,60 + 36,40 = 56€. il reste au final 4€ à charge. (60€-56€)
Bonjour,
J’ai une question concernant les garanties de ma mutuelle. En effet, pour l’implantologie il est écrit que la mutuelle rembourse « 700€ par dent et par personne/an ».
Pouvez-vous me dire ce que je dois comprendre par-là ? est-ce que la mutuelle rembourse 700€ par implant par an sans limitation du nombre d’implants, ou 700€ maximum quelque soit le nombre d’implants faits ?
Merci par avance pour vos réponses.
j’ai une mutuelle qui selon son barème rembourse 200% de la base SS pour des soins pratiqués par un médecin non signataire du CAS
EX : frais réels 138€ tarif de convention 38,40€
remboursement SS 34,56€ remboursement complémentaire mutuelle 38,40€
comment est calculé mon remboursement complémentaire??
Bonjour
Ma mutuelle minforme qu’elle me rembourse 250% BR + MR pour lorthodontie de – 16 ans.
La facture lorthodontie seleve a 640 euro.
La SS m’a remboursée 193 euro combie la mutuelle doit le rembourser???
bonjour avez vous reçu une réponse a vos questions
svp
Bonjour,
Ayant du subir deux excéréses suite à un cancer de la peau suspecté par mon dermatologue qui m’a dirigé vers un chirurgien, il s’avère que ce dernier m’a réclamé par deux fois ! un dépassement d’honoraires… Dans la mesure où il ne s’agit pas là d’une chirurgie esthétique mais bien d’une maladie … A Quoi puis-je prétendre au niveau remboursement ?
Bonjour, une conseillère de ma mutuelle m’a dit que si mon taux de remboursement dans mon contrat est de 250%, ils doivent me rembourser 150% de la base de la sécurité sociale (250% – 100% (remboursement sécurité sociale) est ce vrai?
Cela signifierais que quand un contrat stipule qu’on est rembourser à 100%, une personne qui est rembourser à 70% par la sécurité sociale serais rembourser à 30% même si le montant payé est largement au dessus?
Pouvez vous me confirmer si ces affirmation sont vrai. je vous remercie par avance
Combien va me rembourser ma mutuelle
sachant que la Sécurité Sociale me rembourse 420 €
et ma mutuelle 325 % du versement de la sécurité sociale
Merci